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① お名前(フルネーム) ② ご希望の受診日・時間 ③ ご相談内容/症状 ④ 連絡のつく電話番号

※ 診療状況によりご希望時刻に添えない場合があります。あらかじめご了承ください。

※ 当院は処方中心の診察です。外科的処置には対応しておりません。症状によってはお受けできない場合がございます。